A EFICÁCIA DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NO TRATAMENTO DE PACIENTES COM ESQUIZOFRENIA

RESUMO
O objetivo deste trabalho é realizar uma análise acerca da efetividade da aplicação da Teoria Cognitivo-Comportamental (TCC) no tratamento da esquizofrenia. Entende-se por Teoria Cognitivo-Comportamental como sendo aquela abordagem em que se tem como estrutura acerca dos pensamentos sobre os comportamentos e emoções, no sentido de que o fato de o responsável sentir ou ter determinado comportamento, não é um evento específico, mas sim, o modo como o mesmo interpreta e percebe sobre os fatos que são os eventos encarregados por aquilo que ele irá experimentar emocionalmente ou das ações que irá tomar. Dessa maneira, observa-se que a TCC é uma ciência que trabalha o cognitivo, quando se refere às teorias e técnicas que objetivam modificar as estruturas cognitivas e o comportamental, estruturas essas que são marcadas por procedimentos técnicos, por ser composta pela prática, bem como a sua habilidade de estabelecer objetivos, planos e métodos concretos para alcançar tais objetivos. Sendo assim, o presente trabalho aborda sobre a possibilidade de aplicação da TCC em diversos tipos de transtornos, em especial será tratado sobre a esquizofrenia, que é considerado como sendo uma condição psiquiátrica que é delimitada pelos sintomas positivos ou psicóticos, que são os delírios e alucinações, e os sintomas negativos, quais sejam o embotamento afetivo, avolia, alogia, entre outros, também abordados no presente artigo e também por sintomas cognitivos, tal como a manifestação de distúrbios do pensamento. Para a análise do tema proposto, foi utilizado a pesquisa bibliográfica, utilizando-se de pesquisas em livros e artigos bibliográficos como base para a conclusão final do artigo.
Palavras-chave: Esquizofrenia, terapia cognitivo-comportamental, tratamento.

ABSTRACT
The objective of this work is to carry out an analysis about the effectiveness of the application of the Cognitive-Behavioral Theory (CBT) in the treatment of schizophrenia. Cognitive-Behavioral Theory is understood to be that approach in which one has as a structure about thoughts about behaviors and emotions, in the sense that the fact that the responsible person feels or has a certain behavior, is not a specific event, but rather , the way he interprets and perceives the facts that are the events responsible for what he will experience emotionally or the actions he will take. Thus, it is observed that CBT is a science that works on the cognitive, when referring to theories and techniques that aim to modify the cognitive and behavioral structures, structures that are marked by technical procedures, because it is composed by practice, as well as your ability to set goals, plans and concrete methods to achieve those goals. Therefore, the present work deals with the possibility of applying CBT in several types of disorders, in particular it will be treated about schizophrenia, which is considered to be a psychiatric condition that is delimited by positive or psychotic symptoms, which are delusions and hallucinations, and negative symptoms, such as affective dullness, avolia, alogia, among others, also addressed in this article and also by cognitive symptoms, such as the manifestation of thought disorders. For the analysis of the proposed theme, bibliographic research was used, using searches in books and bibliographic articles as the basis for the final conclusion of the article.
Keywords: Schizophrenia, cognitive-behavioral therapy, treatment.

INTRODUÇÃO

A Teoria Cognitivo-Comportamental como sendo aquela abordagem em que se tem como estrutura acerca dos pensamentos sobre os comportamentos e emoções, no sentido de que o fato de o responsável sentir ou ter determinado comportamento, não é um evento específico, mas sim, o modo como o mesmo interpreta e percebe sobre os fatos que são os eventos encarregados por aquilo que ele irá experimentar emocionalmente ou das ações que irá tomar.
Dessa maneira, observa-se que a TCC é uma ciência que trabalha o cognitivo, quando se refere às teorias e técnicas que objetivam modificar as estruturas cognitivas e o comportamental, estruturas essas que são marcadas por procedimentos técnicos, por ser composta pela prática, bem como a sua habilidade de estabelecer objetivos, planos e métodos concretos para alcançar tais objetivos.
Sendo assim, o presente trabalho aborda sobre a possibilidade de aplicação da TCC em diversos tipos de transtornos, em especial será tratado sobre a esquizofrenia, que é considerado como sendo uma condição psiquiátrica que é delimitada pelos sintomas positivos ou psicóticos, que são os delírios e alucinações, e os sintomas negativos, quais sejam o embotamento afetivo, avolia, alogia, entre outros, também abordados no presente artigo e também por sintomas cognitivos, tal como a manifestação de distúrbios do pensamento.
Assim, no primeiro capítulo será abordado sobre o desenvolvimento da Terapia Cognitivo-Comportamental, trazendo conceito, bem como os princípios fundamentais da TCC. No segundo capítulo será abordado acerca da esquizofrenia, sintomas positivos e negativos e alguns pontos importantes.
E, por fim, no terceiro e último capítulo, será abordado sobre a Terapia Cognitivo-Comportamental e a esquizofrenia, bem como será feito uma análise bibliográfica acerca da eficácia da TCC no tratamento em pacientes com esquizofrenia. Para a análise do tema proposto, foi utilizado a pesquisa bibliográfica, utilizando-se de pesquisas em livros e artigos bibliográficos como base para a conclusão final do artigo.

1 APONTAMENTOS SOBRE A TERAPIA COGNITIVA-COMPORTAMENTAL

A Terapia Cognitiva (TC), também conhecida como Terapia Cognitivo- Comportamental (TCC), é uma terapia baseada no modelo cognitivo (Knapp; Beck, 2008 apud LOPES et al. 2017).
Importante aqui destacar que, tanto na teoria quanto na prática, a Terapia Cognitivo-Comportamental engloba diversas intervenções cognitivas e também intervenções comportamentais, intervenções essas que são utilizadas no tratamento de diversos transtornos mentais, bem como na concepção de moldes etiológicos para explicá-los (Knapp; Beck, 2008 apud LOPES et al. 2017).
Em poucas palavras o modelo cognitivo propostas que o pensamento disfuncional (que influencia o humor e o pensamento do paciente) é comum a todos os transtornos psicológicos. Quando as pessoas aprendem a avaliar seu pensamento de forma realista e adaptativa, elas obtêm uma melhora em seu estado emocional e sem comportamento. Por exemplo, se você estava muito deprimido e emitindo alguns cheques sem fundos, poderia ter um pensamento, uma ideia que simplesmente apareceria em sua mente: “Eu não faço nada direito”. Esse pensamento poderia, então, conduzir a uma reação específica: você se sentiria triste (emoção) e se refugiaria na cama (comportamento). Se, então, examine a validade dessa ideia, poderia concluir que fez uma generalização e que, na verdade, você faz muitas coisas bem. Encarar a sua experiência a partir dessa nova perspectiva provavelmente faria você se sentir melhor e levaria a um comportamento mais funcional. Para que haja melhora duradoura no humor e no comportamento do paciente, os terapeutas cognitivos trabalham em um nível mais profundo de cognição: como crenças básicas do paciente sobre si mesmo, seu mundo e como outras pessoas. A modificação das crenças disfuncionais subjacentes produz uma dança mais duradoura. Por exemplo, se você continuar subestimando suas habilidades, pode ser que tenha uma tendência subjacente de incompetência. A modificação dessa linha geral (isto é, ver a si mesmo de forma mais realista, como alguém que tem pontos fortes e pontos fracos) pode alterar a sua percepção de situações específicas com que se defronta diariamente. Você não terá mais pensamentos com o tema: “Eu não faço nada direito”. Em vez disso, em situações específicas em que comete erros, você provavelmente pensará: “Eu não sou bom nisto [tarefa específica]” (BECK, 2014).

Segundo Knapp (2008), a Terapia Cognitiva-Comportamental é caracterizado por três princípios fundamentais, que dizem o seguinte: a atividade cognitiva tem influência sobre o comportamento; consequentemente a atividade cognitiva pode ser monitorada e ainda pode ser alterada e, por fim, quando há mudanças na cognição, também há mudanças no comportamento.

Assim, dentro dessa perspectiva, observa-se que o trabalho do terapeuta cognitivo-comportamental torna-se direcionado para o objetivo de modificar os erros ou distorções cognitivas, uma vez que ao longo do desenvolvimento do cliente, o sujeito passa a atribuir um significado às mais diversas situações do seu dia a dia, o que significa dizer que todas essas interpretações, representações e concessões de significado vão, de algum modo moldando padrões de crenças básicas que por algum motivo acabaram por orientar a visão de si mesmo, sobre o mundo e também sobre o futuro.
Ocorre que, em alguns transtornos psicológicos há direções diferentes desse processo, ou seja, os eventos são interpretados de maneira falhada, potencializando assim o impacto de percepções incorretas, trazendo com isso, consequências negativas no contexto emocional e comportamental do sujeito, levando-o ao adoecimento (CARVALHO, 2014).
(…) as distorções cognitivas podem ser enquadradas nas seguintes categorias:

1. Abstração Seletiva: Atentar um elemento com evidência negativa, em detrimento dos indícios positivos preponderantes do contexto como um todo;
2. Inferência arbitrária: Concluir algo sem indicações suficientes para sustentar tal hipótese;
3. Supergeneralização: Chegar a uma regra negativa radical que extrapola em muito o contexto original, servindo de modelo avaliativo para eventos gerais relacionados ou não;
4. Maximização e minimização: Julgar a si mesmo ou ao outro potencializando fatores negativos e reduzindo as evidências positivas que poderiam contradizer a avaliação;
5. Personalização: Conferir a si próprio a responsabilidade de eventos externos não relacionados;
6. Pensamento dicotômico: Interpretar os eventos dentro de apenas duas categorias, isto é, pensamento do tipo tudo ou nada, onde as interpretações são pautadas por um extremo de sucesso ou fracasso, certo ou errado;
7. Leitura mental: Pensar que as pessoas estão reagindo negativamente ao sujeito sem indícios que corroborem essa situação (SOARES, 2019).

Adiante, quando se trata de abordar padrões cognitivos e comportamentais problemáticos, observando do ponto de vista cognitivo, significa dizer que os terapeutas ajudam os clientes a reconhecer aspectos de seu pensamento que não os favorecem e que podem estar exacerbando seu sofrimento emocional. São ideias que são formadas a partir das principais experiências de desenvolvimento do indivíduo (WENZEL, 2018).

Sendo assim, destaca-se a ideia de que a TCC apreende que o sujeito vai se comportar a partir de como o mesmo pensa diante de uma determinada situação e, portanto, quando se trata de distúrbios psicológicos, observa-se que, tanto os pensamentos quanto as crenças irregulares (BECK, 2013).

2 BREVES COMENTÁRIOS SOBRE A ESQUIZOFRENIA

Foi no ano de 1908, em Berlim, no encontro anual da Associação que o termo “esquizofrenia” foi utilizado pela primeira vez, pelo psiquiatra suíço Eugene Bleuler. De origem grega, por junção dos termos “schizo” e “phren”, cujo significado era cindida e o segundo mente, traduzindo-se em mente cindida, como meio de representar o que Bleuler definia como sua característica crucial, a dissociação entre pensamento, emoção e conduta, ou seja, para ele tanto a evolução quanto os quadros clínicos finais não eram importantes como sendo critérios que fossem capazes de definir a condição, uma vez que preocupava-se mais em instituir um conjunto de sintomas típicos (SOARES 2019).
Segundo Bleuler, esse distúrbio era composto por sintomas fundamentais e acessórios. Dessa forma, os primeiros sintomas eram as alterações das conexões do pensamento, autismo, ambivalência, embotamento afetivo, perturbações da atenção e avolição, enquanto os segundos sintomas eram as alucinações, modificações do humor e/ou catatonia. Isso demonstra que a doença poderia ser dos seguintes tipos: esquizofrenia simples, catatônica, paranoide ou hebefrênica (SOARES 2019).
Foi somente no ano de 1980, que Crow passou a considerar a esquizofrenia do tipo I, qual seja representada por um quadro agudo, predominantemente com sintomatologia positiva, tendo como boa resposta ao tratamento farmacológico e com aumento dos receptores dopaminérgicos e; o tipo II, era representada por uma condição crônica, sobretudo com sintomas negativos, que era resposta a fármacos insuficiente, déficit cognitivo e mudança neuroanatômica (Silva, 2006 apud SOARES 2019).
Hodiernamente, a esquizofrenia é entendida como um distúrbio mental multicausal, demarcado por um caráter crônico, que abrange um grupo de enfermidades com sintomatologia similar e que se sobrepõe, sendo reconhecido fundamentalmente por psicoses. Estas são compreendidas como perturbações mentais nas quais o indivíduo tem

um comprometimento em separar o que é real e o que não é. Portanto, a esquizofrenia é um dos tipos mais graves de psicose, uma vez que possui sintomas mais severos e perenes, podendo ocasionar danos as funções cognitivas e sociais, tendo como consequência um maior detrimento da funcionalidade do sujeito (ALMEIDA, MARQUES e QUEIRÓS, 2014; LIMA, SILVA e BATISTA, 2017 apud SOARES 2019, p. 19).

Para Zimmer (2006 apud SOARES 2019), a esquizofrenia é uma das enfermidades mais incapacitantes, por representar um nível de comprometimento singular em se comparando com os demais transtornos mentais. Isso é devido à sua intensidade quanto aos danos infringidos ao paciente e a sua família.
Assim, segundo esse mesmo autor, tal enfermidade, é classificada como uma condição durável, complexa, que causa danos à capacidade de pensar dos indivíduos, bem como sua capacidade de reflexão e controle de suas emoções, causando-lhes prejuízos ao estabelecer relações com os outros. Dessa forma, os impactos de tal conduta são percebidos através do isolamento social, bem como da impossibilidade para desempenhar papéis, e ainda uma sensibilidade ao estresse elevada, corrompendo, assim, a qualidade de vida de seus portadores.

3 A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL E O TRATAMENTO DE PACIENTES COM ESQUIZOFRENIA:

Sobre a eficácia da TCC no tratamento da esquizofrenia, pode-se afirmar exceto a fase UHR, a mesma deve ser aplicada em conjunto com o tratamento farmacológico, pois este é indispensável para o bem-estar do paciente (ZIMMER, 2006; SANTOS, 2015; CANDIDA, 2016 apud SOARES 2019).
Tanto a teoria como prático da TCC foi utilizado pela primeira vez, em 1952, na terapêutica da psicose, quando Beck escreveu um artigo descrevendo exatamente o uso dessa terapia no tratamento de um sujeito com esquizofrenia crônica com predomínio de sintomas delirantes, atribuindo-lhe a este significativas melhoras em relação a intervenção (SOARES, 2019).

No entanto, somente nas décadas de 1980 e 1990 que estudos controlados sobre a aplicabilidade da TCC no tratamento dessa condição psiquiátrica começaram a ser desenvolvidos, principalmente pela Inglaterra, em casos de sintomas residuais. Desde então, os resultados benéficos dessa psicoterapia foram evidenciados, motivando cada vez mais a pesquisa e a práxis clínica dessa estratégia de intervenção (SOARES, 2019).
Conforme o entendimento de Beck et.al. (2009) e Zimmer (2006), os principais efeitos da Terapia Cognitivo-Comportamental na terapêutica dessa condição, tem-se uma redução de sintomas psicóticos e negativos, alívio do sofrimento dos pacientes e também de sua família, bem como minimizar a probabilidade de recaídas em até 50%. Outros pontos positivos é que pode também, atrasar ou até mesmo diminuir o índice de surgimento da enfermidade em grupos de alto risco.
Entende-se que a esquizofrenia é uma condição psiquiátrica demarcada pela presença de sintomas positivos ou psicóticos (delírios, alucinações), negativos (embotamento afetivo, avolia, alogia, entre outros) e ainda por sintomas cognitivos, que é representado pela manifestação de distúrbios do pensamento (SOARES, 2019).

Tuner e outros autores (2014 apud BARRETO, 2015) realizaram um estudo de meta-análise com o objetivo de conhecer a psicoterapia mais eficaz no tratamento da esquizofrenia e constataram que a TCC apresentou resultados mais robustos em comparação a outras psicoterapias. De modo geral, no tratamento da esquizofrenia, a Terapia Cognitivo-Comportamental busca “ensinar sistematicamente os pacientes a analisar, desafiar e […] mudar pensamentos, atribuições e crenças subjacentes a sintomas psicóticos perturbadores, baixa autoestima e percepções da interferência na realização de objetivos funcionais” (BECK et al., 2009; FOWLER et al., 1995; KINGDON; TURKINGTON, 2004; MORRISON et al., 2004 apud PINKHAM et al., 2013, p. 113).

Dessa forma, entende-se que na avaliação de pacientes com delírios, a Terapia Cognitivo-Comportamental considera que a crença delirante tem como características norteadoras tanto a pervasividade, convicção, intensidade, inflexibilidade e certeza, quanto a significância, preocupação e impacto comportamental a avaliação de tais características é imprescindível pois as

crenças irracionais podem ou não caracterizar delírios (BECK et al., 2010). Assim, conforme aduz Barreto (2015) a crença delirante é considerada um fato que afeta a vida do paciente, devendo-se encontrar explicações e não confrontá- la.
Barreto (2015) também cita que as emoções estão envolvidas na gênese ou manutenção da vivência psicótica, geralmente precedida de estresse. Silva, Padovani e neves(2011), acrescentam que, apesar de rígidas, as crenças delirantes e o estresse que elas acarretam podem ser reduzidos com o auxílio do terapeuta cognitivo-comportamental a partir da aplicação de técnicas como o questionamento socrático, a descoberta guiada e a seta descendente, que, adicionadas a experimentos comportamentais, favorecem o conhecimento e validação de diferentes interpretações acerca do que está distorcido LOPES et al. 2017, p.7).

Quando se trata das alucinações, é compreensível que, no modelo cognitivo, as vozes são como pensamentos automáticos externalizados, quais sejam associadas ao aparecimento de crenças delirantes ou não, causando-lhes perturbação e comportamentos evitativo e de segurança (BECK et al., 2010). Quanto às alucinações, Lopes et al. (2017), diz o seguinte:
(…) os terapeutas devem considerar as características inerentes a esse fenômeno – por exemplo, o número de vozes, seu conteúdo, a frequência, os possíveis gatilhos – e realizar uma cuidadosa avaliação, a fim de recomendar as diversas abordagens disponíveis no enfrentamento da angústia, como os diversos tipos de técnicas, a exemplo das técnicas de normalização e focalização/retribuição. A técnica de focalização/retribuição tem como objetivo reduzir as alucinações e o estresse associado a partir dos aspectos avaliados do sintoma (tipo de voz etc.) – até o momento de discutir com o paciente a respeito deles; a normalização foca na desestigmatização dos sintomas psicóticos e como estes são desencadeados a partir de fatores estressores (LOPES et al. 2017, p.7).

Quando se trata dos sintomas negativos da esquizofrenia, Beck e outros autores (2010) entende que, mesmo que tais sintomas sejam interpretados como déficits biológicos, os pacientes desenvolvem avaliações, expectativas, crenças e estratégias cognitivas e comportamentais disfuncionais, o que significa que, tratamentos psicológicos podem contribuir de modo a reduzi-los, desde que o terapeuta ensine ao paciente a estar sempre atento aos gatilhos internos e externos, bem como desenvolver estratégias para que o mesmo consiga aliviá- los depois da sua instalação.

A importância e as contribuições da TCC no tratamento do sujeito com esquizofrenia também se estendem a sua parentela. Scazufca (2000) observa que as intervenções psicossociais com a família do portador de esquizofrenia surgem devido a fatos como a sobrecarga familiar e as implicações de um clima familiar hostil que pode interferir negativamente no curso da doença, ou seja, a família tanto pode ser um fator de risco como um fator protetor. Ainda segundo Scazufca (2000), as sessões com a família podem seguir os moldes da TCC, nas quais se elabora uma agenda, se define o problema a ser trabalhado, se faz uso de técnicas como a solução de problemas, solicita-se tarefas e Feedback (LOPES et al. 2017, p.8).

Segundo uma revisão sistemática realizada por Rodrigues, Kraus-Silva e Martins (2008) evidenciaram que a intervenção familiar, ao basear-se na Terapia Cognitivo-Comportamental, demonstrou uma eficácia, reduzindo em cerca de 60% a probabilidade de recaída em pacientes com esquizofrenia, diminuindo a incidência em 30% de estes recaírem no primeiro ano de tratamento. A intervenção familiar também se mostrou favorável em relação à sobrecarga familiar em seus aspectos objetivos e subjetivos, melhorando a qualidade de vida de toda a família (RODRIGUES, et al. 2008).
Dessa maneira, entende-se que as contribuições das mais variadas terapias no tratamento da esquizofrenia, como por exemplo, o treino de habilidades sociais, bem como a terapia familiar e a terapia grupal são de grande importância. No entanto, cabe aqui destacar que, apesar de a esquizofrenia ser uma doença psiquiátrica, a terapêutica medicamentosa é considerado, sem dúvida como o tratamento principal, sendo considerada as demais terapias, inclusive a TCC, como auxiliares no processo de melhora sintomatológica, bem como na redução de estresse, adesão ao tratamento, aprimoramento de habilidades sociais dentre outros (BECK et al., 2010).

CONCLUSÃO

Conforme o estudo realizado no presente trabalho, foi possível através de uma análise bibliográfica, compreender alguns aspectos importantes sobre a esquizofrenia, bem como a terapia cognitivo-comportamental (TCC) pode contribuir para o tratamento desse transtorno.

Fato é que, ao entender que tal transtorno é incapacitante e que as causas são de origem múltipla, e sua a evolução é crônica e caracterizada pela presença de delírios, alucinações e sintomas negativos, os estudos apresentados neste artigo, demonstraram que, as contribuições da TCC enquanto uma psicoterapia de abordagem psicossocial, ao ser agregada a outros métodos, oferece um efeito benéfico no tratamento de pacientes com esquizofrenia.
Essa prática terapêutica é bastante eficaz para ajudar a reduzir, por exemplo, os sintomas positivos e negativos, uma vez que, toda estrutura do processo psicoterapêutico é baseada no modelo cognitivo de Aron Beck, modelo este que enxerga o funcionamento do sujeito baseando-se na interação entre pensamento, emoção e comportamento.
Diante da tamanha relevância do tema abordado, observou-se a importância de mais estudos nessa linha de pesquisa, uma vez que há uma escassez tanto de publicações quanto de estudos de cunho prático no Brasil. Nada obstante, foi possível compreender que terapia cognitivo-comportamental (TCC), enquanto terapêutica psicossocial possibilita sim, resultados positivos em diversos sintomas presentes nos pacientes com esquizofrenia, proporcionando ao sujeito acometido por essa doença, uma melhor qualidade de vida.

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