Níveis séricos de sódio (tanto altos como baixos) estão associados a desfechos adversos em pacientes hospitalizados com covid-19, sugere nova pesquisa.
No estudo retrospectivo feito com 488 pacientes hospitalizados por covid-19 em um de dois hospitais de Londres entre fevereiro e maio de 2020, a hipernatremia (definida como níveis séricos de sódio > 145 mmol/L a qualquer momento da internação hospitalar) foi associada ao triplo do número de mortes entre os pacientes internados.
A hiponatremia (níveis séricos de sódio < 135 mmol/L) foi associada ao dobro da probabilidade de uso do suporte ventilatório avançado. A incidência de morte hospitalar também aumentou entre os pacientes com hiponatremia hipovolêmica.
“Os valores séricos de sódio podem ser usados para identificar os pacientes com covid-19 e alto risco de desfechos desfavoráveis que se beneficiariam do monitoramento mais intensivo com reidratação criteriosa”, segundo o médico Dr. Ploutarchos Tzoulis, Ph.D., e seus colaboradores escreveram no artigo publicado on-line em 03 de fevereiro no periódico Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism.
Os resultados serão apresentados na próxima reunião anual virtual da Endocrine Society (ENDO 2021).
O sódio deveria ser incluído na calculadora de risco da covid-19?
O Dr. Ploutarchos, professor de endocrinologia na University College London Medical School no Reino Unido, disse ao Medscape que “o sódio pode ser incorporado nas calculadoras de risco junto com os outros marcadores biológicos de rotina, como a leucometria, a linfometria e a proteína C reativa (PCR), a fim de oferecer uma ferramenta de estratificação de risco dinâmica ao longo da evolução clínica da covid-19, e auxiliar na tomada de decisão clínica.
Além disso, ele disse, devemos seguir estratégias menos conservadoras na taxa e quantidade de reposição volêmica, a fim de prevenir a hipernatremia, que é induzida por balanço hídrico negativo e muitas vezes pode ser iatrogênica.
Convidado a comentar o estudo para o Medscape, o Dr. Steven Q. Simpson, médico e professor de medicina da Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Medicine na University of Kansas, nos Estados Unidos, disse que o artigo não contém os principais resultados que ajudariam na interpretação dos seus achados.
“Os dados sobre o uso de diuréticos e a restrição da administração de líquidos não estão no artigo (…) simplesmente não é possível dizer se os níveis séricos de sódio são um ‘indicador’ (…) ou se são um efeito colateral de outros problemas ou ações tomadas pelos médicos para pacientes que estão evoluindo mal.”
Dizer que o sódio precisa ser incluído em uma calculadora de risco é sugerir sutilmente que existe alguma relação de causalidade com a mortalidade, e isso claramente não foi comprovado, ressaltou Dr. Steven, que é presidente do American College of Chest Physicians, mas não estava falando em nome da organização.
O comentarista acrescentou: “Os dados são interessantes, mas não exigem nenhuma atitude. É prática comum na medicina intensiva ajustar o aporte de água e sódio para manter o sódio sérico dentro da faixa normal, de modo que este artigo na prática não modifica nenhuma conduta.”
O Dr. Ploutarchos disse ao Medscape que, apesar de não ter dados dos prontuários eletrônicos sobre o uso de diuréticos ou o balanço hídrico dos pacientes, “nossos médicos emergencistas e intensivistas dos dois centros do estudo foram intransigentes sobre o uso diuréticos de rotina para os pacientes com covid-19. Os diuréticos têm sido usados com moderação na nossa coorte, e também a incidência de edema pulmonar foi descrita como estando abaixo de 5%”.
Sobre o volume de aporte de líquidos, Dr. Ploutarchos observou que, “em nossos hospitais a estratégia tem sido a reposição volêmica com cautela. Na verdade, o volume administrado foi informado pelos nossos médicos e intensivistas como ‘propositalmente muito mais conservador do que o habitualmente’ adotado para os pacientes com neumonia adquirida na comunidade em risco de insuficiência respiratória.”
Hiper- e hiponatremia relacionadas com desfechos adversos na covid-19
No estudo, 5,3% dos 488 pacientes tinham hipernatremia no momento da internação hospitalar e 24,6% tinham hiponatremia. É importante notar que apenas 19% das pessoas com hiponatremia fizeram investigação laboratorial para determinar sua causa. Destas, três quartos tinham hiponatremia hipovolêmica, definida como um limiar de sódio urinário de 30 mmol/L.
A incidência total de morte hospitalar foi de 31,1%. Houve uma tendência forte, embora não significativa, de maior número de mortes associado aos níveis séricos de sódio no momento da internação. Os índices de mortalidade foram de 28,4%, 30,8% e 46,1% entre os pacientes normonatrêmicos, hiponatrêmicos e hipernatrêmicos, respectivamente (P = 0,07). Os níveis séricos de sódio ao início do estudo não diferiram entre os sobreviventes (137 mmol/L) e os que não sobreviveram (138 mmol/L).
Pela análise multivariada, a ocorrência de hipernatremia a qualquer momento nos cinco primeiros dias no hospital foi um dentre os três fatores de risco independentes de maior mortalidade intra-hospitalar (razão de risco ajustada ou hazard ratio, HR, de 2,74; P = 0,02). Os outros fatores de risco foram idade avançada e PCR elevada.
No geral, a hiponatremia não foi associada a morte (P = 0,41).
Durante a internação, 37,9% dos pacientes permaneceram normonatrêmicos; 36,9% tiveram hiponatremia; 10,9% apresentaram hipernatremia; e 14,3% tiveram os dois quadros alternados em diferentes momentos da internação.
A mortalidade hospitalar foi de 21% entre os pacientes com níveis normais de sódio em comparação com 56,6% entre os pacientes com hipernatremia (razão de chances ou odds ratio, OR, de 3,05; P = 0,0038) e 45,7% para os pacientes com ambos os quadros (OR de 2,25; P < 0,0001).
A mortalidade de 28,3% no grupo geral que teve hiponatremia não diferiu significativamente dos 21,1% do grupo normonatrêmico (OR de 1,34; P = 0,16). No entanto, a mortalidade foi de 40,9% no subgrupo que teve hiponatremia hipovolêmica, significativamente maior do que a do grupo normonatrêmico (OR de 2,59; P = 0,0017).
A prevalência de hiponatremia diminuiu de 24,6% no momento da internação para 14,1% cinco dias depois, enquanto a incidência da hipernatremia aumentou de 5,3% para 13,8%.
Achado mais importante: relação entre a hipernatremia na vigência da internação hospitalar e a evolução para o óbito
O principal novo achado do nosso estudo foi que a hipernatremia que ocorre na vigência da internação hospitalar, em vez da hipernatremia no momento da internação, foi um indicador de mortalidade intra-hospitalar, com o pior prognóstico sendo o dos pacientes com maior aumento dos níveis séricos de sódio nos cinco primeiros dias da internação, observaram Dr. Ploutarchos e colaboradores.
A hipernatremia ocorreu em 29,6% dos que não sobreviveram em comparação com 5,2% entre os sobreviventes.
Entre os 120 pacientes com hiponatremia no momento da internação, 31,7% evoluíram para suporte respiratório avançado, em comparação com 17,5% e 7,7% dos pacientes com natremia normal ou hipernatremia, respectivamente (OR de 2,18; P = 0,0011).
Por outro lado, não houve diferença entre as proporções de necessidade de suporte ventilatório para os pacientes com e sem hipernatremia (16,7% vs. 12,4%; OR de 1,44; P = 0,39).
Cento e oitenta e um pacientes tiveram lesão renal aguda (37,1%). O quadro não foi relacionado com a concentração sérica de sódio em nenhum momento.
Fonte: Newslab
